Bestelformulier

Gegevens pand en kadastrale gegevens:

Ik ben eigenaar van het pandIk ben huurder van het pand

Gegevens aanvrager glasvezelverbinding:

Bedrijfsnaam:*

Inschrijfnummer KvK:*

Voornaam:*

Achternaam:*

Vestigingsadres:*

Kadastrale registratie: Vul hier het perceelnummer in

Postcode:*

Plaats:*

Telefoon:*

Mobiel:*

E-mail aanvrager:*

Algemeen contactpersoon

Voornaam:*

Achternaam:*

E-mail contactpersoon:*

Telefoon:*

Mobiel:*

1e Technisch contactpersoon

Voornaam:*

Achternaam:*

E-mail:*

Telefoon:*

Mobiel:*

2e Technisch contactpersoon

Voornaam:

Achternaam:

E-mail:

Telefoon:

Mobiel:

Betalingsgegevens

IBAN-nummer:*

Naam bank:*

BIC-nummer:

Wij bestellen op basis van bovenstaande contractantgegevens 1GBps glasvezelverbinding bij Glasnet Tiel.

Betaling

Wij gaan akkoord met de algemene voorwaarden Glasnet Tiel zoals op de website vermeld onder het tabblad [formulieren] en voegen een uittreksel Kamer voor Koophandel (niet ouder dan twee maanden) bij.

Incasso:*

Wij gaan akkoord met automatische incasso per maand voorafWij gaan niet akkoord met automatische incasso per maand vooraf en betalen daarvoor de extra opslag van 5% over de factuurwaarde

Opmerkingen:

Algemene voorwaarden:*

Wij gaan akkoord met de Algemene voorwaarden

Ja, ik ga akkoord dat mijn gegevens op dit bestelformulier gedeeld worden met de samenwerkende partijen van Glasnet Tiel (aannemer en belichter).

NB: Op de overeenkomst zijn de algemene voorwaarden van Glasnet Tiel van toepassing zoals vermeld op onze website. Glasnet Tiel is een handelsnaam van Glasnet Tiel B.V., Tiel. U kunt de algemene voorwaarden vinden op www.glasnettiel.nl. Duur van de overeenkomst is 36 maanden. Alle bedragen zijn exclusief BTW.